Persönlicher Check-up Fragebogen

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1 Info
2 ZUR PERSON
3 Eltern
4 bestehende Krankheiten
5 NAHRUNG
6 GEWICHT
7 GEIST & UMWELT
8 IMMUNSYSTEM
9 genussmittel
10 soziales
11 VITALE NAHRUNGSMITTEL
12 wohlbefinden
13 Äusseres
14 Oxydativer Stress
15 UMWElt
16 obst & gemüse
17 ballaststoffe
18 fette
19 Herz & co
20 fitness
21 hormone
22 psyche
23 anspannung
24 geistige fitness
25 Step 25
Persönlicher Check-up

Ihr persönlicher Check-up Fragebogen. Bitte beantworten Sie die Fragen so genau wie möglich. Wenn Sie sich unsicher sind oder keine Angaben machen möchten, wählen Sie die Option "OFFEN". Dies ist ein umpfangreicher Fragebogen bestehend aus mehreren Abschnitten und Fragen. Sie können jederzeit unterbrechen und zu einer Anderen Zeit fortfahren. Ihre bis dahin eingegebenen Daten, bleiben ca. 30 Tage in der Zwischenablage, bis Sie es versenden. Umso mehr Antworten Sie geben, desto genauer kann Ihr Fragebogen analysiert und bewertet werden.

Daten über Ihre Person
Nameyour full name
NachnameIhren Nachnamen
AnschriftStrasse & Hausnummer
Ort
PLZ
TelefonMobil
TelefonFestnetz
Versicherungwo sind Sie versichert ?
Aging

Testen Sie Ihre persönliche Chance um gesund älter zu werden.

Lebzeit Ihrer ElternWählen Sie welche Ihrer Eltern älter als 80 Jahre geworden sind
Bestehende Krankheiten und Medikamente
Lassen Sie sich regelmäßig durch einen Arzt vollständig kontrollieren?
Ist Ihr Blutdruck normal?
Sind Ihre Blutdruckwerte innerhalb der Normwerte?
Ist Ihr Blutzuckerspiegel in Ordnung /Diabetes mellitus)?
Haben Sie regelmäßigen Stuhlgang (täglich)?
Nehmen Sie Hormone (Pille, Östrogene, Testosteron)

Nahrung und Lebensmittel

Essen Sie täglich mehrere Portionen Obst und Gemüse (min. 3 Portionen)?1 Portion = 1 Hand voll
Nehmen Sie regelmäßig Vitamin- C oder Präparate mit Vitamin- C ein?
Essen Sie mindestens zweimal pro Woche (fetten) Fisch?
Verarbeiteten Sie täglich hochwertige, kalt gepresste Öle für Ihre Nahrung
Verzichten Sie auf Süßigkeiten oder essen Sie nur selten mit Zucker gesüßte Dinge?
Vermeiden Sie oft stark gesalzene oder geräucherte Lebensmittel?
Bevorzugen Sie faserreiche Vollwertkost?
Trinken Sie genügend, min. 2,0 Liter Flüssigkeit pro Tag?
Übergewicht
Haben Sie Normalgewicht (BMI) (Körpergewicht / (Körpergröße in m2) = < 20
Bewegung
Gibt Ihre Arbeit Ihnen Gelegenheit sich viel zu bewegen?
Treiben Sie regelmäßig, min. 3x pro Woche min. 40 Minuten Sport, oder gehen Sie min. 5 x pro Woche für 1 Stunde spazieren?
Geistige Aktivität
Üben Sie eine Tätigkeit aus, die Sie geistig beansprucht?
Interessieren Sie sich für politische und/oder gesellschaftliche Dinge?
Beschäftigen Sie sich regelmäßig mit Lösen von Kreuzworträtseln oder anderer Kopfrätsel?
Umweltbelastung
Ist Ihr persönlicher Arbeitsbereich voll gestopft mit Technik (Drucker, PC, etc)
Tragen Sie bei Reinigungsarbeiten (z.B. zuhause) Handschuhe?
Bevorzugen Sie vertrauenswürdige biologische Lebensmittel?
Immuntraining
Gehen Sie regelmäßig in die Sauna?
Duschen Sie täglich kalt-warm?
Mundhygiene
Putzen Sie täglich mehrmals die Zähne?
Bevorzugen Sie regelmäßig jeden Tag Zahnseide?
Schlaf
Haben Sie ausreichend Schlaf (ca. 6 – 8 Stunden)?
Schlafen Sie ungestört? (keine Einschlaf- und Durchschlafprobleme)?
Arbeiten Sie tagsüber? (6:00 – 22:00 Uhr)?
Stress
Ist Ihre Arbeit überwiegend stressfrei?
Haben Sie ein festes Einkommen?
Haben Sie ein ausgeglichenes Privatleben (Partner, Familie)?
Ultraviolette Strahlung
Vermeiden Sie stundenlanges Sonnenbaden?
Meiden Sie Solarien?
Halten Sie sich wenig in Hochgebirgsregionen auf?
Genussmittel
Sind Sie Nichtraucher?
Sind in Ihrer unmittelbaren Umgebung (Arbeit, Familie) nur Nichtraucher?
Trinken Sie keine starken alkoholischen Getränke (Whisky, Schnaps)?
Trinken Sie ab und zu Rotwein?
Sexualleben
Leben Sie in einer festen Partnerbeziehung?
Haben Sie im Monat regelmäßig Sex?
Soziales Netzwerk
Leben Sie mit einem festen Partner in einem festen Familienverband?
Haben Sie Freunde, mit denen Sie etwas unternehmen können?
Stehen Sie mitten im gesellschaftlichen Leben (Ehrenämter, Vereine etc.)?
Positives Denken
Haben Sie ein oder mehrere Hobbys?
Sind Sie ein positiv denkender Mensch?
Lachen Sie gerne und viel?
VITALE NAHRUNGSMITTEL
Nahrungs- und Genussmittel
Kaufen Sie mehrere Male wöchentlich frisches Gemüse und Obst?
Nehmen Sie mehr als 3 Portionen (ca. 100 g) Obst und/oder Gemüse pro Tag?
Gebrauchen Sie täglich in der Küche hochwertige pflanzliche Öle
Essen Sie 1 bis 2 x pro Woche Fisch? (2 x bitte angeben)
Essen Sie Fleisch?
Trinken Sie wenig Alkohol (höchstens 1 bis 2 Gläser pro Tag)?
Körperliches Wohlbefinden
Erfüllen Sie viele Erwartungen?
Sind Sie relativ wenig durch Stress belastet?
Sind Sie selten höchstens 1 bis 2 Mal pro Jahr erkältet?
Haben Sie selten oder nie Last von einer Blasenentzündung?
Arbeitet Ihre Verdauung regelmäßig und störungsfrei?
Ist Ihr Herz, soweit bekannt, in Ordnung?
Ist Ihr Blutdruck normal?
Haben Sie normale Blutfettwerte?
Sind Sie geistig fit?
Sind Sie ausgeglichen und munter?
Können Sie sich gut konzentrieren?
Sind Sie selten nervös?
Brauchen Sie keine Medikamente?
Sind Ihre Augen in Ordnung (keine Linsentrübungen)?
Sind Sie nicht schwanger?
Äußeres
Haben Sie eine gesunde Haut
Haben Sie keine oder wenig braune Altersflecken auf Ihrer Haut?
Ist Ihre Haut schön und für Ihr Alter ziemlich frei von Falten?
Haben Sie dichtes und volles Haar?
Haben Sie festes und gesundes Zahnfleisch?
Sport
Sind Sie mindestens 1 x pro Woche sportlich aktiv?
Gehören Sie nicht zu den Leistungssportler? (Berufssportler)
Oxydativer Stress
Krankheiten
Haben Sie häufiger Last durch Beschwerden der Atemwege?
Haben Sie rheumatische Beschwerden?
Haben Sie Beschwerden an Ihren Gelenken?
Leiden Sie an einer chronischen Darmentzündung?
Haben Sie Last von Bronchial-Asthma?
Leiden Sie an Durchblutungsstörungen?
Haben Sie Herzbeschwerden (z.B. Angina pectoris, Herzinfarkt)?
Sind Sie Diabetiker?
Brauchen Sie Medikamente?
Umwelt
Wohnen Sie in einer großen Stadt (mehr als 250.000 Einwohner)?
Sind Sie durch Stress belastet?
Haben Sie mit viel mit Durchfall zu tun?
Sind Sie an Ihrer Arbeitsstelle schädlichen Stoffen ausgesetzt?
Gehören Sie zur Gruppe der „Vielflieger?
Waren Sie die letzten Wochen viel der Sonne ausgesetzt? (z.B. Urlaub, Sport)
Gehen Sie regelmäßig auf die Sonnenbank (häufiger als 20 x pro Jahr)?
NAHRUNGSMITTEL
Obst & Gemüse
Essen Sie täglich min. 3 Portionen Obst?
Essen Sie minimal 5 x pro Woche grünes Gemüse?
Essen Sie minimal 5 x pro Woche rohes Gemüse oder Salat?
Kommt bei Ihnen mehrmals pro Woche ein Kohlgericht auf den Tisch?
Haben Sie oft rotes/orangenfarbiges Gemüse auf dem Teller(z.B. Möhren, Paprika, Tomaten)?
Verwenden Sie regelmäßig in Ihren Gerichten (min 2 x pro Woche) Zwiebel oder Knoblauch?
Vollkornerzeugnisse und Hülsenfrüchte
Bevorzugen Sie Vollkornbrot und Vollkorngebäck?
Essen Sie Vollkornnudeln oder Vollkornreis?
Verwenden Sie Vollkorngries, Gerste und oder Buchweizen?
Essen Sie häufig ein Hülsenfruchtgericht /z.B. Bohnen, Erbsen, Linsen)?
Fette
Vermeiden Sie weitgehend „gesättigte“ Fette(z.B. fetter Käse, fettes Fleisch, Griebenschmalz)?
Essen Sie öfters (am besten 2 x pro Woche) Fisch?
Gesalzene und gepökelte Lebensmittel
Gehen Sie sparsam mit Salz um ?
Vermeiden Sie gesalzenen Fisch und andere stark gesalzene Lebensmittel
Vermeiden Sie gepökelte Fleisch- und Wurstwaren?
Herz- / Gefäßproblematik
Anlagen
Sind Ihre Eltern, Brüder und Schwestern oder Großeltern bisher von Herzinfarkt oder Schlaganfall verschont geblieben?
Alter & Gewicht
sind Sie jünger als 50 Jahre ?
Haben Sie Normalgewicht?
Kost
Essen Sie überwiegend Pflanzliches?
Essen Sie viel frisches Gemüse und Obst?
Nehmen Sie wenig gesättigte Fette (in Wurst, Käse, Butter, Griebenschmalz)?
Essen Sie mindestens 2 x pro Woche Fisch?
Körperliche Fitness
Fühlen Sie sich fit und in der Lage das zu beweisen?
Bewegen Sie sich regelmäßig (täglich min. 40 Minuten spazieren, Radfahren etc.)?
Können Sie längere Treppen steigen, ohne außer Atem zu gelangen?
Können Sie laufen ohne dabei Schmerzen in den Beinen zu bekommen, so dass Sie dadurch notgezwun- gen anhalten müssen.
Kann nach körperlicher Anstrengung Schmerzen in der Brust oder im linken Arm ausgeschlossen Werden ?
Hormone
Gesundheitszustand
Sind Sie oft müde und abgespannt ?
Fühlen Sie sich oft lustlos und unmotiviert?
Haben Sie Beschwerden mit den Wechseljahren?
Verändert sich Ihre Haut stark (z.B. starke Falten/Runzelbildung)?
Verwahrlost sich Ihr Äußeres ?
Haben Sie keine Lust mehr auf Sex?
Leiden Sie unter Erektionsproblemen?
Leiden Sie an frühzeitiger Ejakulation?
Haben Sie oft Harndrang (z.B. nachts)?
Stress und Psyche
Stellen sich in Ihrer Beziehung oft Spannungen ein?
Ist Ihr Beruf anspannend ?
Haben Sie Probleme mit Kollegen oder ihrem Chef?
Sie Sie belastenden Schicksalsschlägen ausgesetzt ?
Leiden Sie unter Versagungsangst?
Leiden Sie unter depressiven Stimmungen?
Sind Sie dünnhäutiger als früher ?
Geistige Anspannung
Haben Sie einen gut gefüllten Tag?
Kommt das Wort Langeweile in Ihrem Vokabular nicht vor?
Sind Sie politisch / gesellschaftlich interessiert?
Sprechen Sie täglich mit anderen Menschen?
Erlernen Sie eine neue Sprache?
Vergesslichkeit
Vergessen Sie nie / selten was Sie vorhatten zu tun?
Haben Sie keine Schwierigkeiten, sich an Dinge zu erinnern, die jemand Ihnen gestern erzählt hat?
Vergessen Sie nie Dinge auszuführen, die man Ihnen aufgetragen hat ?
Erkennen Sie ohne Mühe Familie und Freunde?
Wissen Sie noch sehr genau, was gestern oder vor einer Woche passiert ist?
Kennen Sie das Datum Ihres Geburtstages und Ihren Geburtsort?
Finden Sie Gegenstände immer dort wo Sie sie aufbewahrt haben?
Verfallen Sie in Wiederholungen
Erinnern Sie sich an Orte zurück, an denen Sie früher schon mal gewesen sind?
Geistige Fitness
Können Sie sich gut an eine Änderung der täglichen Routine anpassen?
Verfügen Sie noch immer über eine schnelle Auffassungsgabe?
Fällt es Ihnen leicht eine neue Tätigkeit oder ein neues Spiel zu erlernen?
Können Sie noch immer gut Zahlen / Namen behalten?
Können Sie dem Verlauf der Geschichte von Büchern oder Spielfilmen gut folgen?
Mineralien
Nahrung
Sind Sie Vegetarier ?
Verkehren Sie viel mit Kunden?
Trinken Sie viele Limonaden und oder Cola?
Verlust von Mineralien
Machen Sie regelmäßig Sport?
Gehen Sie ab und zu in die Sauna?
Nehmen Sie eines der folgenden Medikamente?
Krankheiten, die einen höheren Mineralbedarf erfordern
Leiden Sie an einer der folgenden Krankheiten oder chronische Leiden
Symptome, die auf Mineralmangel hinweisen
Leiden Sie an schlecht heilenden Wunden?
Sind Sie sehr anfällig für Infektionen ?
Haben Sie Hautprobleme?
Haben Sie ab und zu Probleme mit entzündeten / eingerissenen Mundwinkeln?
Haben Sie in Ihren Nägeln Querrillen / Riefen?
Leiden Sie an Potenzstörungen?
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